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Le rôle primordial de la mutuelle santé

Parmi tous les pays européens, la France constitue à l’heure actuelle un véritable exemple de protection sociale en matière de santé. En effet, grâce à différents organismes, les Français ont droit au remboursement d’une part importante de leurs dépenses de santé. Toutefois, cela nécessite de connaître les différents mécanismes existants qui se complètent.

Une complémentaire santé pour compléter les remboursements de la Sécurité sociale

Dans un premier temps, vous devez savoir que l’Assurance maladie ne prend pas en charge l’ensemble de vos dépenses, raison pour laquelle il est judicieux de compléter ces remboursements en souscrivant une mutuelle santé.

Si vous êtes affilié au régime général de la Sécurité sociale, les consultations médicales dans le cadre du parcours de soins coordonnés bénéficient d’un taux de remboursement de 70 % du tarif conventionnel. Côté médicaments, le pourcentage de remboursement est variable selon le « service médical rendu ». L’évaluation de ce service médical est effectuée par la Haute autorité de santé, qui analyse la gravité de la maladie et les propriétés du médicament. Plus le service médical rendu est grand, plus la prise en charge par la Sécurité sociale est conséquente.

Ces différences de niveaux de remboursement en pharmacie sont symbolisées par des vignettes de couleurs différentes.

Quoi qu’il en soit, les remboursements de la sécurité sociale ne couvrent qu’une partie de vos dépenses. Voilà pourquoi une souscription à une complémentaire santé s’impose.

Apicil en propose de très bonnes.

Une fois le remboursement de l’assurance maladie effectué, une partie des soins reste à votre charge, le principe étant que chacun participe, en principe, à ses dépenses de santé. Cette partie qui reste à votre charge est dénommée le « ticket modérateur ». C’est précisément l’étape à laquelle intervient la mutuelle santé : votre complémentaire santé peut le prendre en charge en partie ou en totalité. Bien sûr, ce taux de remboursement n’est pas le même selon le niveau de couverture souscrit.

Nous allons voir ensemble les différents taux de remboursement.

A quoi correspond un remboursement à 100% ?

Un remboursement à 100% ne signifie pas que vous serez intégralement remboursé.

Ce pourcentage exprime un remboursement par rapport au tarif de convention.

Les actes médicaux sont tous exprimés selon un tarif de convention (ou base de remboursement) défini par la sécurité sociale. La sécurité sociale et la mutuelle expriment et définissent leurs remboursements en pourcentage (taux) par rapport à ce tarif de convention.

Par exemple :

Prenons une consultation médicale chez un médecin généraliste dans le cadre du parcours de soin :

  • le tarif de convention est de 25 euros,
  • le taux de remboursement de la sécurité sociale est de 70%.
  • La prise en charge par la Sécurité sociale sera égale à 70% TC ((70/100)*25) = 17.50 euros moins 1 euro de participation soit 16,50 euros.
  • Reste à votre charge : 8.50 euros
  • Remboursement par votre mutuelle : 100% (du tarif de convention de 25€) soit un remboursement maximum de 25€. Le coût restant à votre charge étant de 8.5€, la mutuelle remboursera donc intégralement cette somme, soit 8.5€ moins 1€ de participation forfaitaire.

Attention : les dépassements d’honoraires restent à votre charge. Aussi, pour une consultation chez un médecin généraliste, le remboursement à 100% ne dépassera pas 25 euros, soit le prix d’une consultation standard. Pour une visite à domicile ou une consultation d’urgence qui entraînerait un dépassement d’honoraires, la différence ne sera pas prise en charge par la mutuelle santé.

A quoi correspond un remboursement à 200% ?

Le remboursement à 200% consiste pour la mutuelle à prendre en charge 200% du tarif de convention.

Ainsi, le montant remboursé correspondra au double de la base du remboursement de la Sécurité sociale. Pour reprendre l’exemple du généraliste, une consultation vous sera remboursée jusqu’à un maximum de 50 euros. Ce qui permet de faire face à des dépassements d’honoraires conséquents.

Vous savez désormais l’essentiel sur le système de remboursement de frais de santé propre à la France, et sur les démarches à entreprendre pour optimiser votre taux de remboursement.

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